门急诊病历（模板）医疗机构：XX 医院
门诊号：__________
姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 职业：XXX
就诊日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
主诉：突发右侧腰腹部绞痛 2 小时，伴恶心、呕吐、肉眼血尿。
现病史：患者 2 小时前无明显诱因突发右侧腰腹部绞痛，疼痛呈阵发性，向会阴部放射，疼痛程度较重。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时排肉眼血尿。无发热，无尿频尿急，无腹泻。发病后症状持续不缓解，遂来我院急诊就诊。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病。否认外伤手术史，否认过敏史。
体格检查
T：36.5℃ P：80 次 / 分 R：18 次 / 分 BP：122/76mmHg
神志清楚，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染。心肺听诊未见异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛。右肾区叩击痛阳性，左肾区无叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛。
辅助检查
泌尿系超声：右肾盂积水，右侧输尿管上段结石。
尿常规：红细胞满视野。
初步诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水
处理意见：
：予解痉、止痛对症，必要时抗感染。
生活指导：每日饮水 2000ml 以上，适度活动促进结石排出，避免重体力劳动。
随访：定期复查泌尿系彩超，监测结石及肾积水变化。
告知：若结石嵌顿、肾积水加重，需进一步行体外冲击波碎石或输尿管镜碎石取石术。
不适随诊。
