笺医疗机构：XX 医院
号：XXXXXXX
科别：急诊科
姓名：XXX性别：X年龄：XX
门诊号：XXXXXXX
住址：________________
日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水
R：
间苯三酚注射液 40mg *1 支
Sig：40mg 静推 st （解痉）
双氯芬酸钠缓释片 0.1g *3 片
Sig：0.1g 口服 qd （止痛）
坦索罗辛缓释胶囊 0.2mg*7 粒
Sig：0.2mg 口服 qn （扩张输尿管助排石）
嘱多饮水，每日 2000ml 以上，适度活动，定期复查泌尿系彩超；腰痛加重、发热及时就诊。
医师签名：__________
调配：__________
核对：__________
取药日期：__________
