单医院名称：XX 医院
单号：XXXXXXXX
姓名：XXX性别：X年龄：XX
门诊号：XXXXXXXX
科室：急诊科
诊断：右侧输尿管上段结石伴右肾积水
日期：XXXX 年 XX 月 XX 日
表格
序号项目规格数量执行时间执行护士签名备注1静脉推注间苯三酚注射液 40mg1 支XXXX-XX-XX XX:XX________解痉2口服给药双氯芬酸钠缓释片 0.1g1 片XXXX-XX-XX XX:XX________止痛对症医嘱说明：
密切观察患者腰痛、恶心呕吐症状变化；
嘱多饮水，每日 2000ml 以上；
观察有无不良反应；
症状无缓解及时告知医师。
