住院病历（入院记录）医疗机构：XX 医院
病案号：XXXXXXXX
姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 民族：X
婚否：□未婚 □已婚 职业：XXX
籍贯：XXX 现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX
入院日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX:XX
记录日期：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX:XX
病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠
主诉突发右侧腰腹部绞痛 2 小时，伴恶心呕吐、肉眼血尿。
现病史患者 2 小时前无明显诱因突发右侧腰腹部阵发性绞痛，疼痛向会阴部放射，疼痛剧烈难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现肉眼血尿。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀腹泻。症状持续不缓解，急诊至我院就诊，泌尿系超声提示右肾盂积水，右侧输尿管上段结石。为进一步系统诊治收入泌尿外科。
发病以来，患者精神差，食欲欠佳，小便呈肉眼血尿，大便正常，近期体重无明显改变。
既往史既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认及食物过敏史。预防接种史随当地社会计划进行。
个人史无吸烟、酗酒史。无疫区、疫水接触史，无有毒有害物质接触史。
婚育史（按需填写）未婚 / 已婚，配偶体健。
家族史否认家族遗传性疾病、肿瘤病史。
体格检查T：36.6℃，P：82 次 / 分，R：19 次 / 分，BP：125/78mmHg
一般情况：神志清楚，痛苦面容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。
颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心前区无隆起，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
专科查体：右肾区叩击痛阳性，左肾区无叩击痛；双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查（急诊）泌尿系超声：右肾盂积水，右侧输尿管上段结石。
尿常规：红细胞满视野。
初步诊断右侧输尿管上段结石伴右肾积水
诊断依据急性起病，突发右腰腹部绞痛 2 小时，疼痛向会阴部放射，伴恶心呕吐、肉眼血尿；
专科查体：右肾区叩击痛阳性；
影像学：泌尿系超声提示右肾盂积水，右侧输尿管上段结石；尿常规红细胞满视野。
鉴别诊断急性阑尾炎：典型转移性右下，右下腹固定压痛，一般无肉眼血尿，泌尿系超声无结石，可排除。
急性肾盂肾炎：多有发热、脓尿，腰痛伴感染指标升高；本患者无发热，尿常规以红细胞升高为主，暂不支持。
诊疗计划完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等相关检验；
予以解痉、止痛对症，必要时抗感染处理；
嘱每日饮水 2000ml 以上，适当下床活动，观察排石情况；
密切监测症状变化，复查泌尿系彩超；若结石持续嵌顿、肾积水加重，评估体外冲击波碎石或输尿管镜碎石取石术；
病情变化及时调整方案，向患者及家属交代病情。
