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学生姓名：________
性别：____
身份证号：____________________
学号：____________________
所在院系/班级：________ 专业：____________________
该生系我校在读学生，因____________________原因，无法继续正常参与在校学习，由本人及法定监护人共同提交休学申请，提交的相关证明材料经学校审核确认真实有效。
经学校学籍管理部门研究审批，同意该生休学期限自____年____月起至____年____月止，共计____学年。休学期间保留其学籍，学校妥善保留该生的在校学习档案，休学期满后，学生需提前15个工作日向学校提交复学申请，经审核通过后方可返校继续完成学业。
休学期限内，该生不具备在校在读的正常学习状态，不参与在校课程考核、评优评先等相关在校学生活动。
本证明仅用于确认该生休学事实，不作其他用途。
学校学籍管理部门盖章处：________
经办人签名：________
联系电话：____________________
出具日期：____年____月____日
