诊断证明是执业医师在接诊真实患者后,结合问诊、查体、检验检查结果出具的正式医学文书,用来客观记录患者病情、诊疗意见,具备医学参考效力。它不等同于病历,病历是完整诊疗档案,诊断证明是精简的结论性文件。
只有具备执业资质的医师,在本人接诊患者的前提下才能开具,不能仅凭口述症状直接出证明。开具时医师会写明疾病诊断、建议休息时长、后续安排,部分还会标注活动限制要求。
这份证明常用来向单位申请病假、向学校申请免训或调整体育考核。需要注意,诊断证明不能无限期使用,休息建议会标注有效时间段。
出院证明,也常被称作出院小结,是患者结束住院、办理出院手续时,由主管医师出具的总结性文书。内容包含入院情况、住院检查结果、经过、出院诊断、出院医嘱,医嘱会写明休息建议、复诊时间、用药注意事项、活动限制等内容。
出院小结是出院后很重要的医学材料。出院之后需要向单位申请休养假期、向学校申请暂时免修体育项目,出院小结是核心参考材料。
出院小结会随患者出院时给到本人。如果原件遗失,可以到医院病案室申请复印加盖公章的版本,效力等同原件。
出院上面的休养建议,是主管医师结合本次住院病情给出的医学建议,仅作参考,休假审批权限属于单位或学校管理部门。
病历不是随时可以全部复印,法规规定了患者能够申请复印的资料范围。门诊病历、出院小结、检查检验报告、入院记录等可以申请复印;病程讨论记录等部分内部医疗资料,一般不在可复印范围。
办理复印,原则上需要患者本人,携带有效身份证件,到医疗机构病案管理窗口提交申请。如果本人行动不便,委托家属代办,还需要代办人身份证以及授权材料。
医疗机构会对申请材料核验,完成复印后,在复印件上加盖病案专用印章,证明复印件和原件一致。盖章后的复印件,才可以对外提交使用,无章复印件一般不被认可。
复印病历一般会收取工本费,标准按当地物价规定执行。复印病历只能用于本人就医、请假、保险理赔等正当用途。
医疗机构对门诊、住院病历有法定保存期限。门诊病历保存不少于 15 年,住院病历保存不少于 30 年。从患者就诊结束当日起开始计算保存时间。
在保存期内,患者随时可以凭有效身份证件,申请复印自己的病历资料。超过保存年限之后,医疗机构会按规范流程处理病历资料。
很多人多年之后需要调取旧病历用于保险或者复查,只要还在保存期内,就可以申请复印。病历原件由医院保管,个人不能带走原件。
病历保存制度,一方面方便患者后续复诊,医师调取既往病史参考;另一方面,当出现医疗纠纷、需要核验旧医疗证明时,可以调取原始记录核对。
病历记录属于重要档案,医疗机构有专门的病案管理岗位,做好防火、防丢失、信息保密工作。

